位于颞叶的癫痫相关性低级别胶质瘤术前脑电图提示颞区大量癫痫样放电微创改良颞叶入路(Mini-temporal)进行手术皮层脑电下剪裁式手术(TailoredResection)切除致痫皮层全切除肿瘤利用超声刀(CUSA)进行手术保护好海马切除前皮层脑电见大量癫痫样放电切除后未见癫痫样放电水密缝合硬膜术后复查磁共振提示肿瘤和前颞叶皮层全切,视辐射保护完好术后复查视野检查未见异常,KPS评分90
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World NeurosurgeryVolume 120,December 2018,Pages e1225-e1233BRAF V600E,TERT,and IDH2 Mutations in Pleomorphic Xanthoastrocytoma:Observations from a Large Case-Series StudyChengxinMa1RuiFeng1HongChen2N.U.FarrukhHameed1AbudumijitAibaidula1YanyanSong3JinsongWu1corresponding to:JinsongWu11Glioma Surgery Division,Department of Neurosurgery,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai,China2Department of Pathology,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai,China3Department of Biostatistics,Medical School of Shanghai Jiaotong University,Shanghai,ChinaHighlightsThe patients with BRAF V600E mutations were generally younger than those without it.BRAF V600E基因突变的患者通常较为年轻。TERT promoter mutation frequency in patients with PXA was lower than in those with anaplastic PXA.TERT启动子突变频率在PXA中低于间变性PXA。Patients with PXA with gross total resection have a better survival prognosis.全切除PXA的患者预后较好。BackgroundAnaplasticpleomorphic xanthoastrocytoma(PXA)was added to grade IIIglial tumorsas a distinct entity in the 2016 World Health Organization(WHO)classification of tumors of thecentral nervous system.We retrospectively reviewed and analyzed 55 pathologically confirmed PXA cases according to the newest WHO classification to better clarify the clinical,molecular,and prognostic features of this rare neoplasm.MethodsIn total,55 pathologically confirmed PXA cases according to the newest WHO classification were retrospectively reviewed and analyzed.After sequencing for BRAF,TERT,IDH1/2,and H3F3A,survival analysiswas performed to determine the factors affecting survival.ResultsThe patients with BRAF V600E mutations were generally younger than those without it,although not statistically significant(27.9±15.4 years and 37.1±17.0 years,respectively,P=0.054).TERT promotermutation frequencyin PXA was lower than in patients with anaplastic PXA although not statistically significant(4.4%and 28.6%,P=0.083).One instance of PXA withIDH2mutation,and no IDH1 and H3F3A mutations were found.In terms of prognosis,patients with anaplastic PXA had shorteroverall survivalandprogression-free survivalcompared with patients with PXA.The subgroup with gross total resection had a longer median OS(not reached vs.60.0 months,P=0.0221)and PFS(not reached vs.60.0 months,P=0.0232)compared with patients with PXA with subtotal resection.ConclusionsThe identification of BRAF V600E,TERT,and IDH2 mutations in PXA expands our molecular understanding of PXA.Patients with PXA with gross total resection achieve good outcomes.
中国临床神经科学,2017,25(01):105-111.;作者:马成鑫,冯睿,吴劲松,复旦大学附属华山医院神经外科 癫痫是由复杂病因引起的脑内局部神经元同步活动异常增加所致的中枢神经系统功能紊乱综合征,也是脑肿瘤的重要症状之一。脑肿瘤的癫痫发生率因肿瘤的位置、组织类型及病理分级而异。其中,胶质瘤尤其低级别胶质瘤是引起癫痫发作的主要原因。关于低级别胶质瘤相关性癫痫,临床医生所关心的重点是如何实现患者的术后“无癫痫化生存”,即“癫痫学预后”;而对于高级别胶质瘤相关性癫痫,这类患者常伴有其他严重的肿瘤压迫症状,术后生存期也较短,因此这类患者的手术目标是肿瘤细胞减数,即“肿瘤学预后”。 1.低级别胶质瘤相关性癫痫发病机制 肿瘤相关性癫痫的发病机制与多种因素相关,具体机制则因肿瘤的不同组织学类型而异,比如胶质神经元来源肿瘤(glioneuronal tumor,GNT)极易致的原因或许与肿瘤自身有关,GNT本身包含一种独特的兴奋性异常增高的神经细胞,该细胞或许与癫痫的产生直接相关。颅内脑电表明,节细胞胶质瘤(ganglioglioma)和胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumor)均有独立导致癫痫发作的能力。 多数情况下,肿瘤的致痫过程中都有其他因素的参与,如局部的缝隙连接(communication junction)表达上调而影响肿瘤周围神经元网络从而导致肿瘤周围组织致;一些患者伴发的局灶性皮质发育不良(focal cortical dysplasia,FCD)同样可以导致癫痫的发生,而且在最新的FCD分类中,伴有胶质或胶质神经元肿瘤(glial or glioneuronal tumor)的FCDⅠ型被单独归类为FCDⅢb型。 胶质瘤没有内在的神经元成分,因而其致痫性是肿瘤浸润周围皮质,通过对周围神经元网络的间接作用介导的。脑磁图、头皮脑电图及立体脑电图均表明胶质瘤患者的癫痫波放电起始于肿瘤周边皮质,目前认为可能导致癫痫发生的两种因素可分为“肿瘤自身致痫(tumorcentric)”和“微环境致痫(epileptocentric)”。 肿瘤自身致痫:该假设认为,肿瘤导致的占位效应或水肿通过降低局部皮质灌注压从而导致周边皮质的缺血反应,生长速度较快的高级别胶质瘤则通过介导血管增生导致的急性组织损伤(如出血或坏死)引发癫痫发作。另外,肿瘤周边皮质中伴随神经元和神经胶质细胞缺失的结构重组、功能性传入神经阻滞、反应性星形胶质细胞增生,以及神经元、轴突、突触的可塑性等变化,造成抑制性通路功能下降和兴奋性通路功能增强,从而导致癫痫发生。该机制在生长迅速的高级别胶质瘤致的发病机制中占有更高权重。 微环境致痫:肿瘤周边神经通路的兴奋性改变是可能导致癫痫发生的另一重要原因,兴奋性递质谷氨酸的增多以及抑制性递质γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)降低打破了局部微环境的兴奋-抑制平衡进而导致癫痫的发生,目前有研究已经在胶质瘤中发现了谷氨酸含量升高,而氯离子代谢异常导致的GABA能信号通路的改变或许在其中发挥了更加重要的作用。 正常情况下,细胞外氯离子浓度远高于细胞内,中间神经元释放的GABA通过激动突触后膜的GABA受体使氯离子通道激活,从而造成氯离子细胞内流,使神经元超极化,产生抑制性突触后电位。有多项研究表明:胞内氯离子蓄积可以导致突触后膜氯离子通道激活时的外向电流减少,甚至变为内向电流,最终造成GABA抑制信号减弱甚至逆转为兴奋信号,从而导致癫痫发作。细胞内氯离子蓄积主要与Na+/K+/2Cl-同向转运体1(NKCC1)及K+/Cl-同向转运体2(KCC2)的表达改变有关,NKCC1是一种布美他尼敏感的氯离子内向转运体,肿瘤旁皮质细胞的表达浓度显著高于其他皮质,近期的动物实验研究表明,布美他尼具有一定的抗癫痫作用;KCC2则是一种K+/Cl-同向转运体,主要用于排出氯离子,KCC2表达,下降同样在GABA能信号通路的转变中发挥重要作用。 已有研究表明,抑制小鼠部分皮质神经元的KCC2表达足以诱发出小鼠产生癫痫样活动。最新研究表明谷氨酸介导的KCC2表达下降在胶质瘤相关性癫痫中发挥重要作用。早已有研究证实多种类型的胶质来源肿瘤细胞可以释放兴奋性毒性作用的谷氨酸。有研究表明BRAF600E突变和IDH1突变或许与胶质瘤相关性癫痫之间存在着一定的相关性。 2.胶质瘤相关性癫痫的胶质瘤病理分类 癫痫的临床症状因肿瘤的类型、生长速度及位置而异,肿瘤侵及皮质、海马以及肿瘤生长速度越慢越容易发生癫痫;复杂性局灶性癫痫多发生于颞叶肿瘤,继发性癫痫大发作则多见于颞叶外肿瘤。在导致癫痫发生的病因中,脑肿瘤约占17.8%,其中胶质瘤相关性癫痫中,最常见的几类胶质细胞来源的肿瘤分别为:血管中心型胶质瘤、毛细胞型星形细胞瘤、弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤。血管中心型胶质瘤(angiocentric glioma)痫血管中心型胶质瘤是一种低级别胶质瘤,发病率较低,在导致癫痫发生的肿瘤类型中不足3%。有学者对2014年以前文献中记录的52例血管中心型胶质瘤进行统计分析,结果表明血管中心型胶质瘤患者的年龄在2~70岁,多发生于儿童和年轻人,无明显性别差异;临床上多以癫痫为主要表现,其他症状包括头痛、头晕等;MRI T2加权和FLAIR序列上表现为高信号,强化不明显;多发于额颞交界区。 在治疗方面,完全切除肿瘤多能达到较好的治疗效果,但术后的长期随访仍然是有必要的,有报道表明此类患者仍然有恶性变的可能。毛细胞型星形细胞瘤(pilocytic astrocytoma)痫毛细胞型星形细胞瘤含有丰富的星形胶质细胞成分,其癫痫发病率在各个癫痫外科中心各不相同,肿瘤位于幕上者多以癫痫为主要表现。毛细胞型星形细胞瘤多发于儿童和青少年(0~19岁),性别无差异,占脑肿瘤的15.5%左右;主要累及小脑、下丘脑和视交叉等部位,也可以发生于幕下或幕上的其他区域,有报道表明患者年龄与肿瘤位置之间存在一定相关性,儿童患者多位于幕下区域,尤其是小脑(60%),而成年人则多累及幕上结构。其发生于小脑或大脑半球的影像学特征多表现为边界清楚的圆形或卵圆形囊实性肿块,囊性部分在MRI T1WI上呈低信号、T2WI呈高信号;肿瘤囊壁、壁结节及实性部分在CT呈等密度、稍低密度;MRI T1WI呈等信号或呈稍低信号,T2WI、FLAIR呈稍高信号,均匀强化。 弥漫性星形细胞瘤和其他胶质瘤(diffuse astrocytoma and other gliomas)痫胶质瘤相关性癫痫其他常见的组织学类型包括:弥漫性星形细胞瘤(diffuse astrocytoma,WHOⅡ级)、少突胶质细胞瘤(oligodendroglial tumors,WHOⅡ级)和多形性黄色星形细胞瘤(pleomorphic xanthoastrocytoma,WHOⅡ级),其发病率在各个癫痫外科中心各不相同。弥漫性星形细胞瘤在脑胶质瘤中约占10%,常见于年轻患者的大脑半球(额叶、颞叶多见),癫痫是其最常见的症状之一;其影像学表现在CT上为低密度病灶、增强后无强化、囊性变少见,大约20%伴有钙化;MRI上则表现为边界不清的异常信号灶,T1WI低信号、T2WI高信号、瘤周水肿少见。少突胶质细胞瘤同样多发于青年患者的大脑半球,癫痫多发。值得一提的是多形性黄色星形细胞瘤,除了星形胶质细胞来源的本质外,有证据表明其在组织学、免疫组化学等方面有着神经细胞来源的特征。另外,多形性黄色星形细胞瘤患者中有时可伴发局灶性FCD。 3.手术方案选择 良好控制胶质瘤相关性癫痫可预见的最显著因素是肿瘤的根治性切除,已经达成共识,但仅切除肿瘤尚不足以解决所有的胶质瘤相关性癫痫问题。近年,Nowell等总结的手术方案选择流程图较符合目前的主流观点。 非颞叶部位肿瘤:对于绝大多数的非颞叶部位肿瘤,单纯病灶切除一般都可以获得较好的治疗效果。一般而言,这类肿瘤的致灶大都与肿瘤自身重叠,虽然目前有研究表明胶质神经元肿瘤一般都伴有隐性的局灶性FCD,但目前并无证据显示运用侵袭性脑电图检查(invasive electroencephalography,iEEG)在此类患者进行致灶定位可以改善癫痫预后。对此类患者,需要关注的是肿瘤病灶本身的“可切除性”;如果肿瘤位于非功能区,则直接进行肿瘤全切术,如果术后患者的癫痫症状未得以缓解,再考虑行iEEG检查定位致灶;而对于肿瘤位于功能区患者,由于目前功能MRI还不足以精确定位功能区以指导切除手术。因此,需要运用iEEG精确定位脑功能区以求最大限度的切除肿瘤病灶。 颞叶部位肿瘤:颞叶部位肿瘤的相关性癫痫发病率最高,且较难治,一直是临床研究热点。由于颞叶部位肿瘤相关性癫痫所涉及的脑区复杂,导致不同神经外科中心甚至同一中心的不同医生对于手术策略也有不同的认识,目前争议的焦点是在病灶切除术的基础上是否应该联合颞叶内侧结构——海马-杏仁核切除(amygdalo hippocampectomy,AmHipp)。仅少数研究认为颞叶内侧结构是否切除对预后影响不大,大多数研究认为应该对有相应指征的患者联合行颞叶内侧结构切除术。指征包括:颞叶内侧结构受累的癫痫症状学表现;MRI或PET显示异常;对应的神经心理学检查异常等。颞叶胶质瘤相关性癫痫可能存在双重病理机制,如部分肿瘤病灶可能合并存在颞叶内侧结构硬化(mesial temporalsclerosis)——海马硬化为主,海马硬化在肿瘤病灶切除后仍会成为癫痫发生的病因,颞叶肿瘤相关性癫痫的双重病理机制,比较常见的还有肿瘤(常为胚胎发育不良性神经上皮肿瘤)附近的FCD。 有研究指出:在非优势半球颞叶肿瘤相关癫痫患者中,如果肿瘤侵犯了颞叶内侧结构、癫痫持续时间够长加之癫痫发作较频繁且不稳定,则颞叶内侧结构需要在手术切除病灶的同时一并切除;在优势半球颞叶肿瘤相关性癫痫患者中,仅当颞叶内侧结构存在明确影像学或电生理异常时,才需要对其进行手术切除。Kemerdere等进行的一项回顾性研究结果得出了类似结论:肿瘤位于非优势半球者,无论内侧结构是否受累都可进行前颞叶联合海马、海马旁回、沟回以及杏仁核等结构切除术;而对于优势半球肿瘤,则应保护未受肿瘤侵犯的颞叶内侧结构。 肿瘤伴发FCD:一些肿瘤患者伴发的FCD同样可以导致癫痫的发生,最新的FCD分类也将伴有胶质或胶质神经元肿瘤的FCDⅠ型单独归类为FCDⅢb型。对于FCDⅢb型患者,则需要在术前明确致灶具体位于肿瘤还是肿瘤周围的FCD。如果肿瘤较小,且位于非功能区,精确的致灶定位或许价值不大,比较实际的做法是直接进行肿瘤联合周围皮质发育不良的皮质切除术;如果肿瘤体积较大,侵犯功能区,精确的致灶以及功能区定位就非常有必要,随后再根据定位结果进行个体化切除。对于致灶定位所用到的iEEG检查,目前有两种选择:硬膜下电极植入(subdural grids)和深部电极植入(depths electrodes)。 由于以癫痫为主要临床表现的肿瘤多位于大脑皮质,因此对皮质定位较佳的硬膜下电极植入较为常用。此外,其也更有利于了解致灶与功能区的位置关系,并且在进行二次手术时可以共用同一手术切口;深部电极植入更适用于深部致灶的定位,相对于硬膜下电极植入,其并发症相对也更少。Sweet等总结了两者之间的关系。Brodbeck等报道高密度脑电源定位技术(densearray EEG source imaging,dESI)可提高致灶定位的精确性,从而在术前评估中发挥重要作用。近期在复旦大学附属华山医院进行的一项研究也表明,与传统的致灶定位方法(如症状学检查、传统头皮脑电图检查等)相比,dESI具有较高的敏感度和特异度,并且其评估结果与预后具有较强的相关性,因此dESI在术前手术方案的制定中发挥重要作用。 4.其他方面 患者术前癫痫病史
中文转述链接http://neurosurg.dxy.cn/article/96261#rd
本文为ProfPhilippe RyvlinMD等发表于The Lancet NeurologyEpilepsy surgery in children and adultsEpilepsy surgery is the most effective way to control seizures in patients with drug-resistant focal epilepsy, often leading to improvements in cognition, behaviour, and quality of life. Risks of serious adverse events and deterioration of clinical status can be minimised in carefully selected patients. Accordingly, guidelines recommend earlier and more systematic assessment of patients' eligibility for surgery than is seen at present. The effectiveness of surgical treatment depends on epilepsy type, underlying pathology, and accurate localisation of the epileptogenic brain region by various clinical, neuroimaging, and neurophysiological investigations. Substantial progress has been made in the methods of presurgical assessment, particularly in patients with normal features on MRI, but evidence is scarce for the indication and effect of most presurgical investigations, with no biomarker precisely delineating the epileptogenic zone. A priority for the development of epilepsy surgery is the generation of high-level evidence to promote the harmonisation and dissemination of best practices.儿童和成人的癫痫外科手术--丁香园癫痫手术是控制局灶性癫痫耐药患者癫痫发作最有效的方式,通常可以改善患者的认知、行为和生活质量。但是在一些特殊的情况下癫痫手术是不可行的,缓解手术以减少患者的发病频率和减轻严重程度为目的(特别是儿童)手术的风险和临床状况恶化是不容忽视的。为了了解癫痫手术适应症 Philippe Ryvlin 等对现有文献做了系统性回顾研究,该研究发表于近期的 The Lancet Neurology。该研究选取了 PubMed 上 2009 年 1 月 1 日至 2014 年 5 月 11 日之间的原创性的研究文章和综述,检索癫痫手术和查看相关摘要以及 1969 年 1 月 1 日和 2014 年 5 月 11 日之间的随机对照试验等文章。该研究重点为当前癫痫手术的适应症、术前检查及评估、手术结果和术后病人抗癫痫药物的应用。研究结果显示手术治疗仍然是治疗耐药性局灶性癫痫最有效的方式,随着神经影像学、神经生理学以及数据处理方法的发展,对患者进行 MRI 检查,使癫痫灶精确定位并被切除成为可能。总之,综合考虑,手术治疗仍是目前治疗耐药性局灶性癫痫长期发作最有效的方法,这对我们临床选择治疗方案来说具有一定的参考价值。